Aanmeldformulier Jeugdzorg
Met dit formulier kun je je aanmelden bij onze praktijk.
Het invullen van dit formulier neemt ongeveer 20 minuten in beslag.
De door jou verstrekte gegevens worden strikt vertrouwelijk en op zorgvuldige wijze verwerkt.  
Om je privacy te beschermen maakt dit formulier gebruik van een beveiligde verbinding.
Aanmelden
 
Om je aanmelding goed en zo snel mogelijk af te kunnen handelen, vragen wij je dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Dit formulier dien je in één keer in te vullen. 
Je kunt niet tussentijds stoppen, je gegevens zullen dan verloren gaan.
Pas op het einde  zal uw informatie worden verzonden.

Vragen met een sterretje (*) zijn verplicht om in te vullen.
Houd je identiteitsbewijs, zorgpas en eventuele verwijsbrief bij de hand.

Problemen met online aanmelden?
Neem dan contact met ons op (tel. 0313-416100; op werkdagen van 9:00-11:00u en 14:00-16:00u).
 
Aanmelding jeugdzorg

 
Wie vult dit aanmeldformulier in? *

Waar in dit formulier 'ouder(s)' staat, kan ook 'verzorger(s)' worden gelezen.

 
Let op:

In dit aanmeldformulier spreken we standaard het kind/de jongere aan, ook  indien u als ouder uw kind aanmeldt.

Waar in dit formulier 'ouder(s)' staat, kan ook 'verzorger(s)' worden gelezen.
 
Weet/weten je je ouder(s) van de aanmelding bij onze praktijk en steunen zij jouw aanmelding? *



 
Je ouders steunen een aanmelding bij onze praktijk niet, of weten er niet van af?

Als je onder de 16 jaar bent, zul je hen eerst om toestemming moeten vragen. Tenzij je zwaarwegende redenen hebt om dat niet te doen.

Ben je 16 jaar of ouder? In dat geval heb je volledige zeggenschap over je eigen behandeling. Je kunt je dus gewoon aanmelden bij onze praktijk, ook wanneer je ouders geen toestemming verlenen.
 
Wie draagt het ouderlijk gezag?

Wanneer je ouders gescheiden zijn en beide ouders dragen het ouderlijk gezag, dan moeten zij beiden toestemming geven tot onderzoek en/of behandeling, ook al wordt er maar met één ouder gesproken. Deze toestemming moet schriftelijk gegeven worden, vóórdat een traject kan starten (een toestemmingsformulier wordt na aanmelding toegezonden).

Het is zodoende aangeraden om de andere ouder alvast op de hoogte te stellen, mocht dit nog niet zijn gedaan.

 
Wat zijn de naam/namen van de dragers van het ouderlijk gezag?

 
Zijn je ouders gescheiden? *



 
Persoonsgegevens

Onderstaande vragen gaan over het kind / de jongere.
 
Ik ben een: *



 
Wat is je voornaam (roepnaam)? *

 
Wat zijn je voorletters? *

 
Wat is je achternaam? *

 
Wat is je geboortedatum? *

Vul de geboortedatum als volgt in: dd-mm-jjjj
(bijvoorbeeld voor 1 mei 2001: 01-05-2001)
 
Wat zijn je contactgegevens, {{answer_5958069}}?

 
Straat en huisnummer: *

 
Postcode: *

 
Woonplaats: *

 
Op welk telefoonnummer ben je bereikbaar? *

Selecteer welke telefoonnummers je wilt opgeven waarmee wij contact kunnen opnemen.

 
Telefoonnummer thuis (vaste lijn):

 
Mobiele telefoonnummer van {{answer_5958069}}:

 
Mobiele telefoonnummer van moeder:

 
Mobiele telefoonnummer van vader:

 
Ander telefoonnummer:

 
Identificatie gegevens

Om je aanmelding compleet te maken zijn wij wettelijk verplicht om je identiteit te controleren.
 
BSN nummer: *

 
Soort identiteitsbewijs:


 
Documentnummer:

Het documentnummer staat rechts bovenin je paspoort of identiteitskaart vermeld.
 
Huisarts

Word je door de gemeente verwezen voor jeugdzorg? In dat geval kan het zijn dat je geen verwijzing van je huisarts hebt. Vul dan wel graag je huisartsgegevens in.
 
Naam van je huisarts: *

 
Plaats van je huisarts: *

 
Heb je een verwijsbrief? *



 
Voor welke vorm van zorg heeft je huisarts je verwezen?


 
Voeg hier een kopie van je verwijsbrief toe

Zonder verwijsbrief kunnen wij je  aanmelding niet goed verwerken.
Je kunt de verwijsbrief scannen of er een foto van maken en hier toevoegen.

Het kan zijn dat je huisarts een verwijsbrief digitaal aan ons heeft verzonden.
In dat geval kun je deze vraag overslaan (klik rechtsonder op het pijltje naar beneden of scroll/swipe naar beneden voor de volgende vraag).

Lukt het niet? Neem dan contact met ons op (tel. 0313-416100; op werkdagen van 9:00-11:00u en 14:00-16:00u).
 
Achtergrond

 
Wat is je woonsituatie? *




 
Op welke school zit je? *


 
Gebruik je medicatie voor je klachten? *



 
Heb je eerder psychologische hulp gehad, of krijg je op dit moment ook elders hulp of begeleiding? *



 
Wanneer, waarvoor en bij welke zorginstelling kreeg of krijg je hulp?

 
Voorkeuren

 
Je bent bijna klaar met aanmelden, {{answer_5958069}}!
Graag stemmen wij onze zorg zo persoonlijk op je wensen af. Daarom stellen wij tot slot nog enkele vragen over je voorkeuren.

 
Voor welke locatie wil je je aanmelden, {{answer_5958069}}? *

Per locatie geldt een wachttijd, die te vinden is op onze website. Indien je meerdere locaties opgeeft, kan je mogelijk eerder gezien worden.

 
Zijn er werkdagen waarop je standaard niet  beschikbaar bent om naar onze praktijk te komen, bijvoorbeeld omdat je elders een hulpverleningsafspraak hebt? *



 
{{answer_5958069}}, selecteer de werkdagen waarop je standaard niet beschikbaar bent:

De wachttijd kan langer duren naarmate je meer dagen niet  beschikbaar bent. 


 
Kun je een korte omschrijving geven wat de reden en de directe aanleiding is van aanmelding bij onze praktijk? *

Welke klachten heb je? Vertel eventueel wat over je achtergrond.
 
Wat zijn je verwachtingen van onze hulpverlening? *

 
Heb je tot slot nog overige voorkeuren, vragen of opmerkingen, die je alvast wilt melden? *



 
Vul hier je overige voorkeuren, vragen of opmerkingen in:

 
Controleer je gegevens *

Controleer onderstaande gegevens, voordat ze naar ons worden verstuurd. 
Kloppen de gegevens? Klik dan onderaan op 'Alles klopt'. 
Klopt er iets niet? Scroll, swipe of klik dan omhoog naar de betreffende vraag waar je de gegevens van wilt wijzigen.

Persoonsgegevens
Naam: {{answer_5958068}} ({{answer_5958069}}) {{answer_5958070}}
Geslacht: {{answer_5958067}}
Geboren: {{answer_5959721}}
BSN nummer: {{answer_5958816}}

Adres: {{answer_5958856}}, {{answer_5958857}} {{answer_5958858}}
Gemeente: {{answer_5956757}}
Telefonisch bereikbaar op: {{answer_5958864}}
E-mailadres: {{answer_5958865}}
Huisarts: {{answer_5958461}}, te {{answer_5958462}}

Aanmeldlocatie(s): {{answer_5959931}}
Aanmeldreden: {{answer_5959928}}
Verwachtingen: {{answer_5959929}}
Overige opmerkingen opgegeven: {{answer_5984011}}.

Beste {{answer_5958069}} {{answer_5958070}}.
Je aanmelding is bij onze praktijk binnen!
Alle informatie is veilig en vlekkeloos naar ons verzonden.
 
Je wordt zo spoedig mogelijk telefonisch benaderd om een eerste afspraak in te plannen. Houd rekening met een wachttijd voor een eerste gesprek (zie onze website voor actuele wachttijden). 

Na het maken van een eerste afspraak ontvang je een afspraakbevestiging, met extra informatie over de praktijk en het verdere verloop. 

NB: Mocht je toch geen behoefte meer hebben aan hulpverlening, geef dit dan graag tijdig aan ons door.