Aanmeldformulier Volwassenenzorg
Met dit formulier kunt u zich aanmelden bij onze praktijk.
Het invullen van dit formulier neemt ongeveer 15 minuten in beslag.
De door u verstrekte gegevens worden strikt vertrouwelijk en op zorgvuldige wijze verwerkt.  
Om uw privacy te beschermen maakt dit formulier gebruik van een beveiligde verbinding.
Aanmelden
 
Om uw aanmelding goed en zo snel mogelijk af te kunnen handelen, vragen wij u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Dit formulier dient u in één keer in te vullen. 
U kunt niet tussentijds stoppen, uw gegevens zullen dan verloren gaan.
Pas op het einde  zal uw informatie worden verzonden.

Vragen met een sterretje (*) zijn verplicht om in te vullen.
Houd uw identiteitsbewijs, zorgpas en eventuele verwijsbrief bij de hand.

Problemen met online aanmelden?
Neem dan contact met ons op (tel. 0313-416100; op werkdagen van 9:00-11:00u en 14:00-16:00u).
 
Personalia

 
Wat is uw geslacht? *



 
Wat is uw roepnaam? *

 
Wat zijn uw voorletters? *

 
Wat is uw volledige achternaam? *

 
Wat is uw geboortedatum? *

Vul de geboortedatum als volgt in: dd-mm-jjjj
(bijvoorbeeld voor 1 mei 1968: 01-05-1968)
 
Contactgegevens

 
Straat en huisnummer: *

 
Postcode: *

 
Woonplaats: *

 
Op welk(e) telefoonnummer(s) bent u bereikbaar? *

Selecteer welke telefoonnummers u wilt opgeven waarmee wij contact met u kunnen opnemen.
Het opgeven van een mobiel nummer is aangeraden.

 
Telefoonnummer mobiel:

 
Telefoonnummer thuis (vaste lijn):

 
Ander telefoonnummer:

 
Identificatie gegevens

Om uw aanmelding compleet te maken zijn wij wettelijk verplicht om uw identiteit te controleren.
 
BSN nummer: *

 
Soort identiteitsbewijs:


 
Documentnummer

Dit staat rechts bovenin uw paspoort/ identiteitskaart vermeld, of linksonderaan uw rijbewijs.
 
Verwijsgegevens

Een verwijsbrief van uw huisarts is noodzakelijk voor vergoeding door uw zorgverzekeraar.

Let op!
Zonder verwijsbrief van uw huisarts kunt u zich slechts aanmelden indien u de zorg zelf  betaalt. 
Heeft u geen verwijsbrief, of wordt u door een andere hulpverlener verwezen, maar wilt u wel voor vergoeding in aanmerking komen? Neem dan eerst contact op met uw huisarts, voordat u zich bij ons aanmeldt.
 
Naam van uw huisarts: *

 
Plaats van uw huisarts: *

 
Heeft u een verwijzing van uw huisarts? *

Uw huisarts geeft u een verwijsbrief op papier, waarmee u zich kunt aanmelden.
Het kan zijn dat uw huisarts uw verwijsbrief digitaal aan ons verstuurd heeft en dus al bij ons binnen is.


 
U geeft aan geen verwijsbrief te hebben. 
In dit geval gaat u ermee akkoord dat wij de zorgkosten bij u indienen.

Zonder verwijsbrief komt u niet in aanmerking voor vergoeding door uw zorgverzekeraar.
Wij zullen u hierna dan ook niet naar uw zorgverzekering vragen.

 
Voor welke vorm van zorg heeft uw huisarts u verwezen? *


 
Voeg hier een kopie van uw verwijsbrief toe

Zonder verwijsbrief kunnen wij uw aanmelding niet goed verwerken.
U kunt de verwijsbrief scannen of een foto er van maken en hier toevoegen.

Het kan zijn dat uw huisarts de verwijsbrief al digitaal aan ons heeft verzonden, in dat geval kun u deze vraag overslaan (klik rechtsonder op het pijltje naar beneden, of scroll/swipe naar beneden voor de volgende vraag).

Lukt het niet? Neem dan contact met ons op (tel. 0313-416100; op werkdagen van 9:00-11:00u en 14:00-16:00u).
 
Heeft u in de huisartsenpraktijk contact gehad met een GGZ praktijkondersteuner (POH-GGZ)? *



 
Hoe heet de POH-GGZ met wie u contact heeft gehad?

U kunt dit veld leeglaten, indien u dit niet meer weet.
 
Verzekeringsgegevens

 
Onze praktijk heeft via Mentaal Beter een contract met alle zorgverzekeraars.

Alle zorg die door ons geboden wordt, wordt verrekend met het wettelijke Eigen Risico (in 2015 is dit minimaal €375,-). Let er op dat wanneer u uw Eigen Risico nog niet eerder hebt aangesproken, dit na één intakesessie voor een groot deel of soms zelfs volledig kan zijn aangesproken.

Voor meer informatie over vergoedingen, zie onze website of neem contact op met uw zorgverzekeraar. Ook kunt u contact opnemen met onze assistente.
 
Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd? *

Let op. Bent u verzekerd bij Menzis, Delta Lloyd, Anderzorg, Hema of Azivo?
In dat geval kan uw wachttijd oplopen, in verband met procedurele eisen die uw zorgverzekeraar stelt. Wij betreuren deze gang van zaken ten zeerste.
 
Polisnummer: *

 
Achtergrondgegevens

 
Wat is uw woonsituatie? *


 
Gebruikt u medicatie voor uw klachten? *



 
Heeft u in het verleden eerder psychologische hulp gehad? *



 
Wanneer, waarvoor en bij welke zorginstelling heeft u eerdere behandeling gehad?

Vermeld hierbij graag jaartallen, indien u dit nog weet.
 
Voorkeuren

 
U bent bijna klaar met aanmelden, {{answer_6129347}} {{answer_6129349}}!
Graag stemmen wij onze zorg zo persoonlijk op uw wensen af. Daarom stellen wij tot slot nog enkele vragen over uw voorkeuren.

 
Voor welke locatie wilt u zich aanmelden? *

Per locatie geldt een wachttijd, die te vinden is op onze website. Indien je meerdere locaties opgeeft, kan je mogelijk eerder gezien worden.

 
Zijn er werkdagen waarop u standaard niet  beschikbaar bent om naar onze praktijk te komen? *



 
Selecteer de werkdagen waarop u standaard niet beschikbaar bent:

Let op:
De wachttijd kan langer duren naarmate u meer dagen niet  beschikbaar bent. 


 
Kunt u een korte omschrijving geven wat de reden en de directe aanleiding is om u aan te melden? *

Welke klachten heeft u? Vertel eventueel wat over uw achtergrond.
 
Wat zijn uw verwachtingen van onze hulpverlening? *

 
Heeft u tot slot nog overige voorkeuren, vragen of opmerkingen, die u alvast wilt melden? *



 
Vul hier uw overige voorkeuren, vragen of opmerkingen in:

 
Controleer uw gegevens *

Controleer enkele gegevens, voordat ze naar ons worden verstuurd.
Kloppen de gegevens? Klik dan onderaan op 'alles klopt'.
Klopt er iets niet? Scroll of klik dan omhoog naar de betreffende vraag waar u de gegevens van wilt wijzigen.

Naam: {{answer_6129348}} ({{answer_6129347}}) {{answer_6129349}}
Geslacht: {{answer_6129308}}
Geboren: {{answer_6129350}}
BSN nummer: {{answer_6129365}}

Adres: {{answer_6129351}}, {{answer_6129352}} {{answer_6129353}}
Telefonisch bereikbaar via: {{answer_6129324}}
E-mailadres: {{answer_6129363}}

Huisarts: {{answer_6129358}}, te {{answer_6129359}}
Zorgverzekering: {{answer_6129361}} (polisnr.: {{answer_6129367}})

Aanmeldlocatie(s): {{answer_6129328}}
Aanmeldreden: {{answer_6129375}}
Verwachtingen: {{answer_6129376}}
Overige opmerkingen ingevuld: {{answer_6129314}}

Beste {{answer_6129347}} {{answer_6129349}}. 
Uw aanmelding is bij onze praktijk binnen!
Alle informatie is veilig en vlekkeloos naar ons verzonden.
 
U wordt zo spoedig mogelijk telefonisch benaderd om een eerste afspraak in te plannen. Houd rekening met een wachttijd voor een eerste gesprek (zie onze website voor actuele wachttijden). 

Na het maken van een eerste afspraak ontvangt u een afspraakbevestiging, met extra informatie over de praktijk en het verdere verloop. 

NB: Mocht u toch geen behoefte meer hebben aan hulpverlening, geef dit dan graag tijdig aan ons door.